Lakiesitys sote-uudistuksesta on tällä hetkellä lausuntokierroksella kunnissa. Sote-uudistuksessa ei ole kyse vain toimintojen hallinnollisesta järjestämisestä uudella tavalla. Sillä on välitön vaikutus myös ruohonjuuritasolla alalla työskentelevien ammattilaisten toimintaan, sote-palvelujen hankkimiseen ja rahoitukseen.

Uudistuksessa Suomeen perustetaan 21 sote-maakuntaa, joiden järjestämisvastuulle siirretään kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto sekä pelastustoimi, lukuun ottamatta ympäristöterveydensuojelua ja ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa. Uudistuksen mukaisen toiminnan on tarkoitus alkaa vuoden 2023 alusta.

Sote-uudistuksen myötä valtio ottaa käyttöön vahvan valtionohjausmallin. Valtio asettaa sote-maakunnille strategiset tavoitteet ja seuraa niiden toteutumista. Vahva valtionohjaus voi kuitenkin olla riski sote-maakuntien ja yksittäisten kuntien itsemääräämisoikeuden toteutumiselle.

Lakiesityksen mukaan sote-palvelut toteutetaan lähipalveluina, mutta perustellusta syystä ne voidaan keskittää myös suurempiin kokonaisuuksiin. Luonnoksen mukaan tällaisia perusteltuja syitä ovat palvelujen saatavuuden ja laadun turvaaminen, tarkoituksenmukaisuus, kustannusvaikuttavuus ja tehokas toteutettavuus.

Mielestäni keskittämisen perustelut ovat hyvin yleisluonteisia ja niihin voidaan vedota lähes aina. Tämä lienee tarkoituksenakin. Esimerkiksi laadun turvaamiseen voidaan aina vedota, jos halutaan keskittää palvelut yliopistollisiin sairaaloihin. Suurista sairaaloistahan löytyy monipuolinen eri lääketieteen alojen asiantuntemus.

Kustannusvaikuttavuuteen voidaan vedota, jos suljetaan pienempiä toimintayksiköitä. Näin säästetään henkilöstö-, toimitila- ja hoitokustannuksissa. Toteutettavuuden tehostamiseen voidaan vedota, jos keskitetään monipuoliset palvelut saman katon alle. Moni varmasti keksii lisää esimerkkejä, miten lakiesityksen perusteluja voidaan hyödyntää palvelujen keskittämisessä.

Sote-uudistus muuttaa toteutuessaan myös sote-palvelujen toteuttamismahdollisuuksia. Lakiesityksen mukaan sote-maakunnat voivat ostaa palveluja yksityissektorilta, jos se on tarpeen lakisääteisten yhdenvertaisten palvelujen järjestämiseksi ja tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi.

Tähän on olemassa poikkeus. Jatkossa sote-maakunnat eivät voi ostaa yksityiseltä palveluntarjoajalta ympärivuorokautista yhteispäivystystä eikä sosiaalipäivystystä. Maakuntien on järjestettävä ne omana palvelunaan. Linjaus on mahdollisesti tehty siksi, että ostopalveluna tuotettujen päivystyspalvelujen kustannukset ovat kasvaneet vuosi vuodelta ja siihen halutaan tehdä korjausliike.

Esityksen linjaukseen liittyy eräs perustavanlaatuinen ongelma. Monet pienet kaupungit eivät ole ostaneet päivystyspalveluja siksi, että palvelujen järjestäminen on sillä tavoin helpompaa, vaan siksi, että julkinen sektori on kärsinyt todellisesta lääkäripulasta. Jos palveluja ei voida enää jatkossa hankkia ostopalveluina eivätkä sote-maakunnat saa julkista sektoria houkuttelevammaksi lääkäreille, lukuisat ympärivuorokautiset päivystykset tullaan lakkauttamaan.

Lakiesityksen mukaan sote-maakunnat voivat jatkossa ostaa yksityisen sektorin palveluja hoidon tarpeen arviointiin ja siihen liittyviin hoitoratkaisuihin sekä vuokrata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia itse tuottamiinsa palveluihin.

Hoidon tarpeen arviointi ja siihen liittyvät hoitoratkaisut ovat käytännössä toimintaa, jossa arvioidaan tarvitseeko asiakas hoitoa ja minkälaista hoitoa hän tarvitsee. Tämä rajaa pois käytännön terveydenhuoltotyön, kuten erilaiset toimenpiteet, vastaanottotyön ja ohjauksen. Jos esimerkiksi terveydenhuollon ammattihenkilön oikeuksia harjoittaa ammattiaan terveydenhuollon yksiköissä rajoitetaan, siitä seuraa ennen pitkää tietotaidon rapistuminen. Tietotaidon rapistuminen taas heikentää hoidon laatua, hoidon tarpeen arviointitaidot mukaan lukien.

Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten vuokratyöhön liittyy ongelmia. Vuokratyövoiman käyttö on perusteltua, jos henkilökuntaresurssit ovat syystä tai toisesta tilapäisesti riittämättömät. Vuokratyövoimaan ei pidä turvautua paikkamaan jatkuvaa työvoiman tarvetta. Jos henkilökunnan vuokraamisesta tulee julkisella sektorilla yleinen käytäntö, tulee se muuttamaan sosiaali- ja terveydenhuoltoalan työntekijöiden asemaa työmarkkinoilla turvattomampaan suuntaan.

Vuokratyövoiman käyttö merkitsee myös aiempaa suurempaa työntekijöiden vaihtuvuutta työpaikoilla. Kun työpaikoilla henkilökunta vaihtuu usein, työn laatu kärsii ja potilasturva vaarantuu. Henkilökunnan suuri vaihtuvuus johtaa käytänteiden puuttumiseen ja tiedonkulun ongelmiin.

Haluan vielä nostaa esille joitakin asioita sote-uudistuksen rahoituksesta. Tulevat sote-maakunnat saavat rahoituksensa valtiolta sote-palvelujen järjestämiseen ja osin myös asiakasmaksuista. Jotta valtio voi rahoittaa palveluja, sen täytyy hankkia jostakin lisää tuloja. Lakiesityksessä tämä on ratkaistu tulonsiirroilla ja verotusta kiristämällä.

Tulonsiirrot toteutetaan siirtämällä kuntien verotuloja sote-maakunnille. Kunnat velvoitetaan laskemaan kunnallisveroprosenttiaan reilusti, jotta valtio voi vastaavasti kiristää ansiotulo- ja yhteisöverotusta. Lisäksi kuntien valtionosuuksia leikataan ja ne siirretään sote-maakunnille. Kuntien tulopuolen leikkaaminen roimalla kädellä huolettaa, koska monilla kunnilla on ollut pikemminkin painetta nostaa kunnallisverotusta kuin varaa laskea sitä.

Valtion sote-maakunnille maksama rahoitus on yleiskatteellista. Yleiskatteellisuus tuo liikkumavaraa maakunnille päättää, mihin palveluihin rahoitusta kohdennetaan. Samalla maakunnat voivat päättää minne rahoitusta kohdennetaan. Jos ja kun palveluja keskitetään, rahoitus kohdistuu yhä suppeampiin keskittymiin ja sote-palvelujen siirtymiseen monelle yhä kauemmas asuinpaikasta.

Sote-uudistuksessa kuntien sosiaali- ja terveysmenot laskevat paljon. Toisaalta verotulojen ja valtionosuuksien leikkaukset laskevat kuntien saamia tuloja. Aika näyttää, mille tasolle tulojen ja menojen suhde asettuu ja miten kuntien järjestämisvastuulle jäävät palvelut voidaan toteuttaa. Helppoa palvelujen järjestäminen yhä pienemmillä tuloilla ei tule varmasti olemaan.